骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称“《条例》”)全文公布，共五章50条。《条例》明确了医疗保障基金使用相关主体的职责，规范了医疗保障基金使用行为，明确要求医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚。

　　《条例》将于今年5月1日起正式施行。

　　昨日上午，国务院新闻办举行政策例行吹风会，介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况。《条例》全文已经公布，共五章50条，将是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。

　　去年追回医保基金223.1亿元

　　国家医保局副局长施子海指出，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

　　据介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。

　　去年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。“也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。”施子海说道。

　　公安部刑事侦查局政委秦运彪也表示，近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

　　下一步，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。

　　加大对违法行为的处罚力度

　　施子海表示，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

　　据介绍，2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《条例》，李克强总理今年1月15日签发了《条例》，《条例》将于今年5月1日起正式施行。

　　《条例》全文已经公布，共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。

　　施子海指出，《条例》将是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向。其次，把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。此外，着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。

　　关注1

　　明确医保基金使用主体职责保障基金安全有效使用

　　施子海表示，医保基金使用涉及主体至少包括四大类，医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人，必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定，明确各方职责，做到各尽其职，规范行为，才能保障基金的安全有效使用。《条例》对各类主体的行为规范都作出了明确规定。

　　一是医疗保障行政部门。主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。

　　二是医疗保障经办机构。主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力。《条例》规定，医疗保障经办机构要健全全国统一的经办管理体系，提供标准化、规范化的经办服务，要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。

　　三是定点医药机构。作为最关键的一个主体，直接影响到参保人切身利益和就医购药感受，《条例》主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

　　四是参保人员。其行为直接影响医保基金安全和效益，《条例》要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

　　关注2

　　定点医药机构骗保将吊销执业资格处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

　　司法部立法三局局长王振江表示，《条例》针对不同违法主体、违法行为、违法情形，分别设置相应法律责任，加大对违法行为惩戒力度，进而引导和督促医疗保障基金使用主体更好做到合法合规。

　　针对医疗保障经办机构，区分不同违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

　　针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并针对定点医药机构协议管理特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年限制从业。

　　对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

　　对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。

　　关注3

　　用历年结余负担新冠疫苗接种费用不影响群众当期看病就医待遇

　　国家医保局副局长施子海表示，目前我国医保基金滚存结余超过3万亿元，动用历年的结余负担居民新冠疫苗接种费用，不会影响群众当期的看病就医待遇。

　　此前，国家已经明确疫苗和接种费用由医保基金负担，居民个人免费接种。医保基金主要通过动用历年的结余来负担，不影响当期基金的收支。

　　施子海表示，去年我国医保基金总收入2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

　　同时，尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，去年已经上升到56.6%。

　　施子海表示，随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》

　　分为总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5大方面，共50条

　　《条例》第二十一条明确要求，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用

　　●第三十七条医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　●第四十条定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

　　●第四十一条参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。